Page 29 - FINAL PROGRAM

Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας
ΣΤΡΟΓΓΥΛΑ ΤΡΑΠΕΖΙΑ
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΈΖΙ 7:
Ιατρική των Μεταγγίσεων και Λάθος: και τώρα; Τι θα γινόταν εάν; Και μετά τι;
Γ. του σχεδιασμού και της λειτουργίας του υπάρχοντος υλικού, εξοπλισμού και του χώρου εργασίας
Αλλαγές στα χρησιμοποιούμενα αντιδραστήρια, τα αναλώσιμα, τα εργαλεία και τα μηχανήματα, καθώς επίσης και αλλαγές ακόμη και στη χωροταξία του περιβάλλοντος εργασίας, οι οποίες εγκαθίστανται χωρίς προηγούμενο έλεγχο (change control) και χωρίς την απαιτούμενη εκπαίδευση του προσωπικού, αποτελούν πιθανές αιτίες λάθους στη μετάγγιση, ειδικά όταν το προσωπικό δεν είναι εξοικειωμένο με τη διαχείριση τέτοιων αλλαγών.
Δ. της δομής, της λειτουργίας και της οργανωτικής κουλτούρας του Συστήματος της Αιμοδοσίας
Η Αιμοδοσία αποτελεί παραδοσιακά τμήμα που λειτουργεί με σαφείς, τυποποιημένες διαδικασίες και πρωτόκολλα, η γνώση και η πιστή εφαρμογή των οποίων θεωρούνται απαραίτητες για όλο το προσωπικό. Η διαρκής εκπαίδευση του προσωπικού στην πιστή τήρησή τους οδηγεί σε ομοιόμορφες συμπεριφορές και περιορίζει την αυτενέργεια. Αντιθέτως, η παρέκκλιση από τις προδιαγεγραμμένες διαδικασίες αυξάνει την πιθανότητα λάθους, ειδικά όταν ο εργαζόμενος δρα κάτω από ειδικές συνθήκες (πχ σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης, σε φόρτο εργασίας, κατά την αλλαγή της βάρδιας κλπ).
Η αναφορά, η καταγραφή και η ανάλυση των λαθών αποτελεί ένα άλλο βασικό χαρακτηριστικό του Συστήματος της Αιμοδοσίας. Το προσωπικό ενθαρρύνεται να γνωστοποιεί τα λάθη του και η κάθε Υπηρεσία Αιμοδοσίας καλείται να κοινοποιεί όλο το φάσμα των συμβάντων και συμβαμάτων που σχετίζονται με τη μετάγγιση (σφάλματα, παρ’ολίγον σφάλματα, ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε αιμοδότες και ασθενείς) στα Εθνικά Συστήματα Αιμοεπαγρύπνησης. Η μη- τιμωρητική κουλτούρα που χαρακτηρίζει την Αιμοδοσία, βοηθά στην αυθόρμητη και ειλικρινή καταγραφή και ανάλυση των λαθών, τα οποία αποτελούν τη βασική δεξαμενή για την άντληση γνώσης (“lessons free”) και τη μελλοντική θωράκιση της Αιμοδοσίας απέναντι σε πιθανά νέα σφάλματα (ενίσχυση της προληπτικής δράσης, “proactive than reactive”).
Ε. της δομής, της λειτουργίας και της οργάνωσης του Συστήματος Ύγείας
Το Σύστημα της Αιμοδοσίας εντάσσεται στο γενικότερο Σύστημα Υγείας κάθε κράτους. Η δομή και η λειτουργία της ορίζεται από θεσπισμένους νόμους του κράτους και βρίσκεται σε συνάρτηση με αποφάσεις των αρμόδιων κρατικών φορέων. Κεντρικά χαρασσόμενες πολιτικές (πχ για την οργάνωση, τη στελέχωση και την οικονομική υποστήριξη του Ε.ΚΕ.Α και των Νοσοκομειακών Υπηρεσιών Αιμοδοσίας) έχουν άμεσο αντίκτυπο στην εύρυθμη λειτουργία των Αιμοδοσιών όπως αυτή αντικατοπτρίζεται μέσα από ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά του έργου τους.
Οι προαναφερόμενοι βασικοί πυλώνες των Ανθρώπινων Παραγόντων (HFE), έχουν καταστήσει την Επιστήμη αυτή πολύτιμο αρωγό στην προσπάθεια μας να κατανοήσουμε τους λόγους για τους οποίους συμβαίνουν λάθη στη μετάγγιση και να οργανώσουμε καλύτερα το έμψυχο και άψυχο δυναμικό της Αιμοδοσίας (προσωπικό, χώρους, εξοπλισμό, λογισμικά κ.α) ώστε να περιορίσουμε τα λάθη αυτά στο ελάχιστο. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα του Φορέα Αιμοεπαγρύπνησης του Ηνωμένου Βασιλείου (SHOT.UK) ο οποίος ήδη από το 2013 ενθάρρυνε τις Υπηρεσίες Αιμοδοσίας της χώρας να εναρμονίσουν τη διερεύνηση των αναφερόμενων λαθών σύμφωνα με την HFE. Στα πλαίσια αυτά, προχώρησε σε εκπαίδευση του προσωπικού των Αιμοδοσιών στις βασικές αρχές της HFE ενώ από το 2016 έχει ενσωματώσει στο σύστημα της on-line καταγραφής των λαθών της μετάγγισης, το ειδικό εργαλείο διερεύνησης, «Human Factors Investigation Tool» (HFIT). Με το εργαλείο αυτό, επιχειρείται η ανάλυση του λάθους και η απόδοσή της αιτίας του σε έναν από τους εξής τέσσερις παράγοντες: 1. λάθος ενέργεια του προσωπικού, 2. προβληματικές τοπικές συνθήκες του νοσοκομείου (“local workspace”) 3. οργανωτικό λάθος σε επίπεδο υγειονομικής περιφέρειας, 4. οργανωτικό λάθος σε κεντρικότερο επίπεδο (κυβερνητικές πολιτικές). Το ενδιαφέρον μετά από την πρωτοβουλία αυτή του SHOT.UK, είναι ότι σταδιακά ελαττώνεται το ποσοστό των λαθών που αρχικά αποδιδόταν αποκλειστικά σε λάθος ενέργεια του προσωπικού ενώ αντιθέτως, αρχίζει να γίνεται εμφανέστερη η υπαιτιότητα των άλλων τριών κατηγοριών. Ο νέος αυτός τρόπος ανάλυσης και κατηγοριοποίησης των λαθών θα βοηθήσει τους ιθύνοντες να αναθεωρήσουν τις πολιτικές πρόληψης και διόρθωσης των λαθών και να ενεργήσουν περισσότερο στοχευμένα και αιτιολογημένα στα πλαίσια της διαρκούς προσπάθειας ελαχιστοποίησης των λαθών που συνδέονται με τη μετάγγιση του αίματος και των παραγώγων του.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Alison Watt on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. Human Factors in SHOT Error Incidents. The 2016 Annual SHOT Report
2. Alison Watt, Paula Bolton-Maggs on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. Human Factors in SHOT Error Incidents. The 2017 Annual SHOT Report
3. Alison Watt on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. Human Factors in SHOT Error Incidents. The 2018 Annual SHOT Report
4. Gordon R, Flin R and Mearns K. Designing and evaluating a human factors investigation tool (HFIT) for accident analysis. Saf Sci 2005;43(3):147-171 5. Carayon P, Smith MJ. (2000), “Work Organization and Ergonomics,” Applied Ergonomics, Vol. 31, pp. 649–662
6. Carayon P, Alyousef B, Xie A. Human Factors and Ergonomics in Health Care. In: Gavriel Salvendy (ed) Handbook of Human Factors and Ergonomics. Chapter 57 (pp.1574-1595), Fourth Edition.2012 John Wiley & Sons, Inc.
7. Watt A, Jun GT, Waterson P, Grant-Casey J. (2019a) Understanding resilience and adaptation in the blood transfusion process using employee accounts of problem resolution. In: Bagnara S, Tartaglia R, Albolino S, Alexander T, Fujita Y. (eds) Proceedings of the 20th Congress of the International Ergonomics Association (pp. 331-338). IEA 2018.Advances in Intelligent Systems and Computing, vol 818. Springer, Cham
Τελικό Πρόγραμμα 29