Page 30 - FINAL PROGRAM

Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας
ΣΤΡΟΓΓΥΛΑ ΤΡΑΠΕΖΙΑ
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΈΖΙ 7:
Ιατρική των Μεταγγίσεων και Λάθος: και τώρα; Τι θα γινόταν εάν; Και μετά τι;
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΛΑΘΟΎΣ – ΑΝΑΦΟΡΑ ΛΑΘΟΎΣ
Δρ Ελισάβετ Ι. Γρουζή
Αιματολόγος, Συντ. Διευθύντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας, Γ.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την μετάγγιση σήμερα είναι “το λάθος”, γεγονός που απασχολεί όλους τους εμπλεκόμενους με την Αιμοδοσία διεθνώς. Η πρόληψη των λαθών και η ασφάλεια των ασθενών αποτελεί την κύρια μέριμνα της Ιατρικής των Μεταγγίσεων που αφορά όλες τις φάσεις της μετάγγισης. Οι πιο αδύναμοι κρίκοι της διαδικασίας αυτής βρίσκονται στη νοσοκομειακή φάση, που ξεκινάει από τη σωστή ιατρική ένδειξη για μετάγγιση.
Ενδεικτικά αναφέρεται ότι οι σοβαρές αντιδράσεις που δηλώθηκαν στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή (European Commission) για το έτος 2014 οφείλονταν σε ποσοστό 69% σε ανθρώπινο λάθος, ποσοστό που αυξήθηκε στο 73% το έτος 2016.1,2 Το ίδιο ισχύει διαχρονικά και στο Ηνωμένο Βασίλειο από την έναρξη της λειτουργίας του συστήματος αιμοεπαγρύπνησης SHOT (Serious Hazards of Transfusion), καθώς και στα συστήματα αιμοεπαγρύπνησης και άλλων χωρών, συμπεριλαμβανομένου και του Διεθνούς Δικτύου Αιμοεπαγρύπνησης (International Hemovigilance Network, IHN).3,4
Για την πρόληψη των λαθών σημαντικό εργαλείο αποτελεί η αιτιακή συσχέτιση ή η αναζήτηση της ρίζας του αιτίου [Root Cause Analysis (RCA)]. Αναλυτικότερα, η ανάλυση αυτή είναι η διερεύνηση με δομημένο και αντικειμενικό τρόπο που έχει σκοπό να ταυτοποιήσει την πραγματική αιτία του προβλήματος και να καθορίσει μέτρα που έχουν ως στόχο την πρόληψη ή την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας υποτροπής του, χωρίς να έχει ως στόχο την απόδοση ατομικής κατηγορίας. Η μεθοδολογία αυτή δίνει τη δυνατότητα στους ερευνητές να εξετάσουν το «πώς» και το «γιατί», που θα αποκαλύψει όλους τους αιτιολογικούς και συντελεστικούς παράγοντες που οδήγησαν στο σύμβαμα που απείλησε την ασφάλεια του/ων ασθενούς/ών. Πρέπει να προτείνει λύσεις και να ελέγχει την εφαρμογή και αποτελεσματικότητά τους.
Ακολούθως σημαντικό ρόλο έχει η καταγραφή των λαθών και η αναφορά τόσο των λαθών όσο και τον «παρ’ ολίγον» λαθών (near miss event). Κάθε λάθος θα πρέπει να αξιολογείται για παραμέτρους όπως το είδος του συμβάματος που προκάλεσε, τη βαρύτητα του συμβάματος (αν αφορά ασθενή), τον καταλογισμό ευθύνης του συμβάματος (ο βαθμός δηλαδή της αιτιακής συσχέτισης με τη μετάγγιση), και βεβαίως την έκβαση. Η ακριβής ταξινόμηση είναι ουσιαστικής σημασίας για τη σύγκριση διαχρονικά σε τοπικό επίπεδο, αλλά και μεταξύ των διαφόρων συστημάτων. Για την καταγραφή και την αναφορά απαιτείται η χρήση κοινών εντύπων και κοινού προγράμματος εκπαίδευσης που βοηθάει όλους να ερμηνεύουν με παρόμοιο τρόπο ένα δεδομένο συμβάν. Γι’ αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται μια κοινή συμφωνημένη ορολογία για τους διάφορους τύπους λαθών και συμβάντων. Οι γιατροί που έχουν επιφορτισθεί την ευθύνη της αιμοεπαγρύπνησης μπορούν να συμβάλλουν στην τυποποίηση αναφορών και ορολογίας. Η επίτευξη της τυποποίησης απαιτεί την εφαρμογή πολιτικής ενεργητικής εκπαίδευσης, που θα αρχίσει μέσα από τους κόλπους των συστημάτων Αιμοδοσίας και Αιμοεπαγρύπνησης. Βασική προϋπόθεση αποτελεί η ηλεκτρονική καταγραφή και η αξιοποίηση των νέων τεχνολογιών για την πρόληψή των λαθών.
Σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι στο SHOT από την 1η Ιανουαρίου 2016 προστέθηκε στο πληροφορικό σύστημα Dendrite (μέσω του οποίου γίνεται η καταχώρηση των δεδομένων) ένα εργαλείο διερεύνησης της συμμετοχής του ανθρώπινου παράγοντα στην εμφάνιση του λάθους (Human Factor Investigation Tool, HFIT).4,5 Συγκεκριμένα ζητείται από το άτομο που καταχωρεί την αναφορά να επανεξετάσει σε ποιο βαθμό οι παρακάτω τέσσερις πηγές ανθρώπινων παραγόντων εμπλέκονται σε κάθε περιστατικό (με βαθμολογία από 0 = καθόλου έως 10 = πλήρως):
– Μη ασφαλής πρακτική από το άτομο που εκτελεί τη διαδικασία
– Μη ασφαλείς τοπικές συνθήκες εργασίας
– Μη ασφαλείς συνθήκες εργασίας από οργανωτικές ή διοικητικές αδυναμίες
– Μη ασφαλείς συνθήκες που συνδέονται με ανεπαρκείς κυβερνητικές ή άλλου υψηλού επιπέδου ρυθμίσεις ή κανονισμούς
Από την συνολική ανάλυση των στοιχείων των ετών 2016-2020 που ανακοινώθηκαν φέτος, φαίνεται ότι το προσωπικό είναι ο κύριος υπεύθυνος των λαθών στο συγκεκριμένο σύστημα, αναδεικνύοντας ως σημαντικές παραμέτρους την έλλειψη προσωπικού, την ανεπαρκή εκπαίδευση και την αύξηση του φόρτου εργασίας σε ποσοστό πάνω από 50% σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια. Μετά την ανάλυση αυτή και συγκεκριμένα από τον Ιανουάριο του 2021, οι ερωτήσεις του HFIT αναδιαρθρώθηκαν, επειδή στα πέντε χρόνια αυτής της μελέτης δείχθηκε μια δυσανάλογη έμφαση στην υπαιτιότητα των μελών του προσωπικού. Ως εκ τούτου, οι ερωτήσεις έχουν διευρυνθεί για να ζητηθούν περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με το σύστημα και τα οργανωτικά στοιχεία συμβάντων και σφαλμάτων.5
Τούτων δοθέντων στο επίκεντρο της προσπάθειας για την πρόληψη των λαθών και την ασφαλή μετάγγιση με την επιτήρηση όλης της αλυσίδας είναι η Αιμοεπαγρύπνηση, ελέγχοντας το διάκενο μεταξύ της εφαρμοζόμενης και της βέλτιστης πρακτικής, δεδομένου ότι το εύρος των προβλημάτων της ασφάλειας των ασθενών δεν είναι ακόμη σαφές. Το λάθος είναι ανθρώπινο, αλλά η συγκάλυψή του είναι ασυγχώρητη και η αδυναμία διδαχής αδικαιολόγητη. Επειδή δε, η ελπίδα ή η ευχή ότι αυτό δεν θα συμβεί δεν είναι στρατηγική, η Αιμοεπαγρύπνηση αποτελεί συστηματικό μέσο ελέγχου και διδαχής από τα ανεπιθύμητα συμβάντα είτε αυτά οφείλονται σε λάθος είτε όχι, με απώτερο στόχο να προληφθεί η επανεμφάνισή τους.
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. SUMMARY OF THE 2015 ANNUAL REPORTING OF SERIOUS ADVERSE EVENTS AND REACTIONS FOR TISSUES AND CELLS (DATA COLLECTED FROM 01/01/2014 TO 31/12/2014). Ref. Ares(2016)5880769 - 12/10/2016
1. SUMMARY OF THE 2017 ANNUAL REPORTING OF SERIOUS ADVERSE REACTIONS AND EVENTS FOR BLOOD AND BLOOD COMPONENTS (DATA COLLECTED FROM 01/01/2016 TO 31/12/2016).Ref. Ares(2019)1077383 - 21/02/2019
2. ANNUAL SHOT REPORT 2016. /www.shotuk.org/2016-annual-shot-report-published-12-july-2017
3. Politis C, Wiersum JC, Richardson C, et al. The International Haemovigilance Network Database for the Surveillance of Adverse Reactions and Events in Donors and Recipients of Blood Components: technical issues and results. Vox Sang 2016;111:409-417.
4. ANNUAL SHOT REPORT 2020. /www.shotuk.org/2020-annual-shot-report-published July 2021-ISBN 978-1-9995968-3-5
30 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας