Page 28 - FINAL PROGRAM
P. 28

 Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας
ΣΤΡΟΓΓΥΛΑ ΤΡΑΠΕΖΙΑ
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΈΖΙ 7:
Ιατρική των Μεταγγίσεων και Λάθος: και τώρα; Τι θα γινόταν εάν; Και μετά τι;
   ΓΙΑΤΙ ΚΑΝΟΎΜΕ ΛΑΘΗ: Ο ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
Ασπασία Αργυρού
Αιματολόγος ΝΥΑ Γ.Ο.Ν.Κ. «Οι Άγιοι Ανάργυροι
 «Λάθος: Κάθε αποτυχία ή απόκλιση κατά την εφαρμογή μιας τυποποιημένης διαδικασίας, η οποία οδηγεί σε μια ακούσια ή ανεπιθύμητη συνέπεια».
«Η Επιστήμη του Ανθρώπινου Παράγοντα αφορά στον άνθρωπο όπως αυτός υπάρχει και λειτουργεί στο περιβάλλον στο οποίο εργάζεται και ζει. Αφορά στη σχέση του με τα μηχανήματα, τον εξοπλισμό, τις διαδικασίες και τους συνεργάτες του και βλέπει τις μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις σαν ένα “Σύστημα Εργασίας”. Στοχεύει δε στη βελτιστοποίηση των σχέσεων αυτών με απώτερο σκοπό τη μεγιστοποίηση της αποδοτικότητας του συστήματος εργασίας συμπεριλαμβανομένων της ασφάλειας, της αποτελεσματικότητας και της ευημερίας (“well being”) του εργαζομένου».
Το σφάλλειν αποτελεί έμφυτο χαρακτηριστικό και εγγενές παράγωγο κάθε ανθρώπινης δραστηριότητας. Η μελέτη του μπορεί να οδηγήσει μέσω της υιοθέτησης προληπτικών και διορθωτικών μέτρων, στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της ανθρώπινης προσπάθειας. Tα λάθη που παρατηρούνται κατά τη διαδικασία της μετάγγισης παραγώγων αίματος πρέπει να θεωρούνται τόσο παλαιά υπόθεση όσο και η ίδια η μετάγγιση ως θεραπευτική πρακτική- ωστόσο η συστηματική αναγνώριση, ανάλυση και μελέτη τους αποτελεί πιο πρόσφατη τακτική.
Σύμφωνα με παλαιότερες πηγές, η επικρατούσα τάση κατά την μελέτη των λαθών στη μετάγγιση, ήταν η απόδοσή τους σε ατομικό σφάλμα του εμπλεκόμενου προσωπικού, δηλαδή το λάθος αποδιδόταν σε μη τήρηση από τον εργαζόμενο των διαδικασιών της μετάγγισης, είτε λόγω άγνοιας είτε λόγω κακής πρακτικής. Η σύγχρονη άποψη διαφέρει, καθώς πλέον η προσπάθεια επικεντρώνεται όχι στο να απομονωθεί και να μελετηθεί η δραστηριότητα του εργαζομένου αποκομμένη από το περιβάλλον στο οποίο εργάζεται ανά πάσα στιγμή, αλλά αντιθέτως, εξετάζεται ενταγμένη μέσα στο εργασιακό περιβάλλον και στο σύστημα υγείας γενικότερα και αλληλεπιδρώντας με αυτό (εικόνα).
Εικόνα: Το μοντέλο του συστήματος εργασίας στο χώρο της Υγείας (από Carayon and Smith, 2000, Smith and Carayon-Sainfort 1989)
Η Επιστήμη του Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors and Ergonomics, HFE) βοηθά να κατανοήσουμε γιατί γίνονται λάθη. Γνωρίζοντας την αιτία και το μηχανισμό του λάθους, η αποτροπή του γίνεται αποτελεσματικότερα, το εργασιακό περιβάλλον οργανώνεται καλύτερα και η εργασία γίνεται ευκολότερα, ασφαλέστερα και αποδοτικότερα.
Στους βασικούς πυλώνες του HFE περιλαμβάνεται η μελέτη:
A. του τρόπου που δρα και συμπεριφέρεται ο εργαζόμενος
Η απόδοση του εργαζόμενου στην Αιμοδοσία πέραν της προφανούς συσχέτισης με το βαθμό στον οποίο γνωρίζει κι έχει κατανοήσει τις υπάρχουσες οδηγίες και τυποποιημένες διαδικασίες του τμήματος (Standard Operating Procedures, SOP’s), εξαρτάται και από άλλους παράγοντες όπως η εξειδίκευσή του, η εμπειρία του, η δυνατότητά του να ανταποκριθεί σε συγκεκριμένο φόρτο εργασίας, η σωματική κόπωση, η πνευματική και ψυχική καταπόνηση, η ικανότητά του να προσαρμόζεται με ασφάλεια στις εκάστοτε συνθήκες εργασίας αλλά και ταυτόχρονα να αντιλαμβάνεται τα όρια των δυνατοτήτων του και να έχει επίγνωση του κρίσιμου σημείου πέραν του οποίου μπορεί να υποπέσει σε σφάλμα.
B. του τρόπου με τον οποίο λειτουργεί το σύνολο του προσωπικού που εμπλέκεται άμεσα ή έμμεσα στη μετάγγιση
Η μετάγγιση είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα διαδικασίας στην οποία εμπλέκονται πολλοί επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι έχουν διαφορετικές ειδικότητες και εργάζονται σε διαφορετικά σημεία του νοσοκομείου. Για το λόγο αυτό, θεμελιώδους σημασίας θεωρούνται η άρτια και αμφίδρομη επικοινωνία μεταξύ όλων των εμπλεκομένων στη μετάγγιση, η ομαδικότητα, η καλή συνεργασία, η αμοιβαία υποστήριξη και κάλυψη μεταξύ των συναδέλφων καθώς και η διαρκής επιτήρηση όλων των σταδίων της μετάγγισης από το αρχικό στάδιο της λήψης απόφασης για μετάγγιση, μέχρι και το τελικό στάδιο της χορήγησης του παραγώγου στον ασθενή, η αντίδραση στο λάθος και η εξαγωγή συμπερασμάτων από αυτό. Έλλειψη των παραπάνω χαρακτηριστικών καθιστά την αλυσίδα της μετάγγισης ευάλωτη στο λάθος, με συνέπειες για τον ασθενή. Η ύπαρξη ισχυρής ηγεσίας, ικανής να συντονίσει και να οργανώσει το προσωπικό, δίνοντάς του χαρακτηριστικά ομάδας που δουλεύει με κοινό σκοπό κι όχι μεμονωμένων ατόμων που δρουν αποσπασματικά, μπορεί να ενισχύσει ακόμη περισσότερο το θετικό δυναμικό του.
 28 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας
















































































   26   27   28   29   30